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SMILE make SMILES

「笑顔は笑顔をつくる」をコンセプトに、誰もが「あるがままであたりまえに」過ごせる社会を目指す【田﨑】のblog。

事故報告のあるべき姿

今の職場は、事故報告が出ることをことさら避けているように感じる。
事故が起きないことは大切だが、それが事故報告を忌む風土を生むなら問題がある。

ハインリッヒの法則をご存知だろうか。

1件の重大な事故の背景には
29件の軽度の事故があり
さらにその背景には
300件の事故に至らない軽微な事象がある

東京都教育委員会では、怪我や症状が重篤で早急な医療の対象となるような事故を「アクシデント」、怪我や症状が早急な医療を要しないものの、アクシデントに至る危険性がある事故を「インシデント」、事故に至る前あるいは怪我や症状が出る前に未然に防いだものを「ヒヤリハット」と区分して、それぞれの事象が起きた際には早急に報告を上げることとしている。
ハインリッヒの法則に当てはめると、29件のうち重大なものがアクシデント、比較的軽微なものがインシデント、300件のものがヒヤリハットとなる。ハインリッヒの法則における重大な事故は、重大アクシデントとされる。
(余談だが、個人情報の紛失はアクシデントである)

事故報告は、起きてしまった事故を繰り返すことや、さらに重大な事故が起きないように、以後の教訓としてなされるものだ。
事故を起こさないことが一番であることは当然だが、人と人とが関わる場である以上、ヒューマンエラーや環境不備を事前に全て排除するなど不可能である。だからこそ、起きてしまった事故の検証と対策は重要なのだ。

しかし、事故を防ぐ意識が事故報告を忌む風土を生むと、逆に事故報告が出されづらくなってしまう。適正な報告がなされなければ、検証と対策がなされず、結果より重大な、かつ防ぎ得る事故を防げなくなってしまう。

起きてしまった事故は消すことができない。
事故報告は「出てしまう」ものではなく、「適正に出される」ものでなければならない。